Деструктивный панкреатит и псевдокисты поджелудочной железы

Основные показания к билиарному дренированию — некоторые злокачественные опухоли и рубцовые стриктуры (сужения) желчных путей после перенесенных хирургических вмешательств.

Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:

  • Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;

  • Дегенерационными – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;

  • Пролиферационными – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;

  • Паразитарными – эхинококковыми, цистицеркозными.

В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах. В зависимости от локализации кистозного образования различают кисту головки, тела или хвоста поджелудочной железы.

Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:

  • Врождённые дизонтогенетические кисты железы;

  • Приобретенные ретенционные кисты;

  • Цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительная особенность истинной кисты – наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков изменённой крови и излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2 литра содержимого.

Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:

  • Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;

  • Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;

  • Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;

  • Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;

  • Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.

Записаться на приём

Показания к дренированию поджелудочной железы

Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.

Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.

Показания к дренированию:

Показания к дренированию поджелудочной железы
  • послеоперационная рана,
  • абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости,
  • кисты.

Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:

  • при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками,
  • при выраженном болевом синдроме,
  • при высоком риске осложнений,
  • при малигнизации.

Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.

Диагностика

Важное место в диагностике деструктивного панкреатита занимают лабораторные и инструментальные методы исследования. Из лабораторных тестов обязательно назначается определение активности специфических ферментов поджелудочной железы в крови и моче, общий анализ крови, определение биохимических показателей и показателей гемодинамики. В план инструментального обследования могут входить следующие методы:

  1. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости.
  2. Компьютерная томография.
  3. Магнитно-резонансная томография.
  4. Рентгенография.
  5. Эндоскопическое исследование желудка.

В некоторых случаях для определения масштаба поражения и визуализации поджелудочной железы назначается диагностическая лапароскопия, которая при необходимости может стать лечебной.

Дренирование псевдокисты

Киста или псевдокиста представляет из себя большую опасность и может нанести непоправимый вред организму. Если она лопнет, больного с вероятностью 50% ожидает летальный исход. Поэтому так важно следить за состоянием кисты и постоянно контролировать ее размеры и состояние. Псевдокиста размером менее 4 мм считается маленькой, при ее обнаружении у пациента за ней устанавливается наблюдение с регулярным проведением ультразвукового исследования. Псевдокиста размером более 4 мм уже вызывает опасения, так как может вызывать такие осложнения, как разрыв кисты, внутренние кровотечения и др. Обычно за состоянием пациента наблюдают 4–6 недель, и если размеры псевдокисты не меняются в течение этого времени, то может быть применено ее дренирование, проводимое при помощи эндоскопа.

Читайте также:  Лечение невриномы народными средствами. Невринома слухового нерва

Дренирование — это один из методов, применяемый при лечении псевдокисты поджелудочной железы. Различают внешний и внутренний метод дренирования. Чаще всего врачами применяется внутренний метод дренирования псевдокисты. В зависимости от способа проведения операции различают цистоеюноанастомоз (операция по Брауну, операция Шалимова, операция по Ру), цистогастроанастомоз (операция Юраша) и цистодуоденоанастамоз. Все эти операции имеют разную технику исполнения, но в конечном итоге они приводят к дренированию жидкости, содержащейся в кисте. В зависимости от расположения кисты выбирается конкретный вид операции. Для кисты головки поджелудочной железы показан обычно цистодуоденоанастамоз, а для псевдокисты хвоста поджелудочной — цистогастроанастомоз.

Дренирование псевдокисты

Эти методы являются наиболее подходящими, так как способствуют возобновлению движения панкреатического секрета, уменьшают болевые ощущения и снижают вероятность рецидивов. Редко, но не исключены осложнения, такие как попадание кишечного содержимого в полость псевдокисты с нагноением, пептические язвы, кровоточения в полость кисты.

Наружное дренирование псевдокисты используется реже. В основном такой вид операции показан при нагноении полости, сильной васкуляризации образования и при тяжелом общем состоянии больного. Обычно это операции паллиативные, т. е. проводятся они экстренно, из-за возникновения у пациента состояний, угрожающих жизни. Это может быть открывшееся кровотечение или прободение полого органа. При выполнении наружного дренирования высока вероятность нагноения и формирования панкреатических свищей, которые в дальнейшем могут потребовать проведения технически более сложных хирургических вмешательств. Все виды дренирующих операций проводятся только после подтверждения неопухолевой природы кисты.

Медикаментозное лечение

Выжидательная тактика может быть предложена при следующих обстоятельствах:

  • единичное новообразование;
  • небольшие размеры;
  • четко ограниченная полость;
  • отсутствие осложнений.

По теме

    • Пищеварительная система

Отличия сигмоскопии от колоноскопии

  • Наталья Геннадьевна Буцык
  • 9 декабря 2019 г.

При этом специалист назначает прием медикаментозных препаратов следующих групп:

  • антибактериальные средства – предотвращают проникновение инфекции в пораженный участок;
  • ингибиторы – способствуют снятию болевого синдрома и уменьшению выработки ферментов;
  • ферментные стимуляторы – восстанавливают пищеварительную систему.

Через 30 дней после лечения лекарственными средствами проводят повторное диагностическое обследование. При отсутствии положительного результата и прогрессировании патологического процесса назначается оперативное вмешательство.

Симптомы и стадии развития

Среди симптомов неистинного новообразования выделяют болезненность. Интенсивность дискомфортных ощущений зависит от размеров, стадии развития и места расположения опухоли на органе.

К болевому симптому присоединяются другие проявления:

  • тошнота;
  • рвота;
  • снижение аппетита;
  • как следствие, резкое похудение человека.

Первостепенное значение при данном заболевании имеют инструментальные методики диагностики (ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография) и классические (осмотр, опрос, пальпация). Анализы крови и мочи неинформативны. Больших размеров псевдокиста обнаруживается традиционными способами. При ней стенки брюшной полости увеличены асимметрично.

Симптомы и стадии развития

Кисты могут быть единичными и множественными. В своем развитии они проходят несколько стадий:

  • начальную – происходит формирование полости будущего новообразования, по времени процесс занимает около 1,5–2,0 месяца;
  • вторую – возникает рыхлая капсула (через 3 месяца);
  • третью – созревание фиброзной ткани кисты;
  • последнюю – образование плотной структуры.

При расположении псевдокисты на головке поджелудочной железы боль ощущается в правом подреберье и верхних отделах живота, соответственно, на теле и хвосте – в левой стороне

Острое и быстрое течение происходит менее чем за 3 месяца, подострое – полгода, хроническое – более 6 месяцев. На поздних стадиях развития опухоли уровень панкреатических ферментов падает. При диагностике проводится цитологическое исследование ее содержимого с целью исключения истинной кисты, доброкачественного новообразования, рака поджелудочной железы.

Болевые приступы возникают после:

Киста на поджелудочной железе

  • употребления «вредных» блюд (жирных, острых, жаренных);
  • резкой смены положения тела (из горизонтального в вертикальное);
  • тяжелых физических нагрузок (с поднятием тяжести);
  • сдавливания передней стенки брюшной полости (ремнем или корсетом).

В зоне риска возникновения псевдокисты поджелудочной железы находятся люди, склонные к панкреатиту.

Наиболее сильной интенсивности болевой симптом возникает на начальной и второй стадиях развития новообразования. Важно не упустить время в самом начале болезни. Ошибочно поступают те пациенты, которые терпят или борются с неприятными ощущениями при помощи обезболивающих средств. Затем, как правило, дискомфорт принимает внешне затухающий характер при непрекращающемся развитии ложной кисты.

Разновидности дренирования желчных протоков

В настоящее время врачи располагают довольно большим выбором методов восстановления оттока желчи:

  • Назобилиарное дренирование. Во время этой процедуры один конец дренажной трубки устанавливают в желчные протоки, а второй выводят через нос, при этом он проходит через двенадцатиперстную кишку, желудок и пищевод.
  • Чрескожное чреспеченочное дренирование: трубку вводят через прокол в брюшной стенке, ее второй конец выходит наружу на коже живота.
  • Наружно-внутреннее дренирование выполняется, как и чрескожное, но дренажная трубка соединяет желчные протоки не только с поверхностью кожи, но и с двенадцатиперстной кишкой. При этом большая часть желчи оттекает в кишечник, что более физиологично.
  • Стентирование — эндоскопическая процедура, во время которой в желчные протоки устанавливают стент — трубку из пластика или из металла с сетчатой стенкой. Он удерживает заблокированный участок в раскрытом состоянии.
  • Холецистостомия — наложение отверстия (стомы), которое соединяет желчный пузырь с поверхностью кожи.

Дренирование — малоинвазивная процедура, которая позволяет быстро и практически без рисков справиться с механической желтухой. В онкологии ее часто применяют как меру неотложной помощи. Впоследствии, когда состояние пациента стабилизируется, можно выполнить радикальную или паллиативную операцию.

Читайте также:  Боли после операции на легких. Что дает операция рака легкого

Чаще всего механическая желтуха в онкологии свидетельствует о том, что злокачественная опухоль достигла больших размеров и сильно распространилась в окружающие ткани. Чаще всего такое новообразование не удается удалить полностью, может быть проведена лишь паллиативная операция, призванная справиться с симптомами и улучшить состояние больного. Тем не менее, статистика показывает, что после дренирования у 2,3% пациентов возможно радикальное вмешательство.

Назобилиарное дренирование

Данную процедуру проводят во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп, находят место впадения желчного протока — большой дуоденальный сосочек — и рассекают его (выполняют папиллосфинктеротомию). Затем в желчные протоки заводят дренажную трубку — на ее конце находится несколько отверстий, и он изогнут в виде «поросячьего хвостика», что не дает ему смещаться. Для контроля правильности установки дренажной трубки и восстановления проходимости желчных путей, их заполняют рентгеноконтрастным раствором и проводят рентгеноскопию.

Второй конец дренажной трубки выводят наружу через нос и соединяют с приемником для сбора желчи.

Разновидности дренирования желчных протоков

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование

Эта процедура применяется более 50 лет, но в настоящее время к ней прибегают редко, когда не удается выполнить дренирование другими способами. При наружном дренировании из-за больших потерь желчи, которая, помимо билирубина, содержит некоторые важные вещества, нарушаются обменные процессы в организме.

Наружное дренирование желчных путей, так же, как и назобилиарное, выполняется в рентгенооперационной, оснащенной C-дугой. Врач делает небольшой надрез на коже живота и под контролем УЗИ вводит в желчный проток иглу. При необходимости заблокированный участок расширяют с помощью специальных бужей-расширителей. Затем вводят проволочный проводник с мягким концом, и по нему в заблокированный участок устанавливают дренажную трубку. Правильность ее расположения контролируют с помощью рентгеноскопии с контрастированием желчных протоков.

Второй конец дренажной трубки подшивают к коже, в дальнейшем за ним нужно правильно ухаживать.

Наружно-внутреннее дренирование

Данная процедура является разновидностью чрескожного чреспеченочного дренирования. Разница в том, что дренажная трубка имеет конец особой формы и множество отверстий на большом протяжении, таким образом, она соединяет желчные протоки не только с поверхностью кожи, но и с двенадцатиперстной кишкой. При этом большая часть желчи поступает в двенадцатиперстную кишку.

Наружно-внутреннее дренирование более физиологично и более предпочтительно по сравнению с наружным, но это более сложное вмешательство, и его могут выполнять только врачи, имеющие соответствующий опыт. Такие специалисты работают в клинике Медицина 24/7.

Киста поджелудочной железы: методы лечения

В зависимости от различных условий могут быть выбраны консервативный или оперативный подходы к лечению кисты поджелудочной железы. Основой консервативного лечения является употребление лекарственных препаратов. Хирургический вариант лечения связан с проникновение в полость кисты, её дренированием и удалением.

Выбор тактики зависит от многих факторов:

  • стадия формирования;
  • размер кисты;
  • толщина стенок;
  • наличие острого воспалительного процесса в поджелудочной железе;
  • связь кисты с протоковой системой.

Консервативное лечение кисты ПЖ

Консервативная терапия может использоваться как самостоятельный вариант лечения, а также в комплексе с оперативными методами. Ее используют для лечения несформировавшихся кист, имеющих размеры не более 3 см и существующих менее 3 месяцев.

Важным аспектом выступает лечение острого воспалительного процесса. Если медикаментозно удаётся купировать воспаление поджелудочной железы, то киста может самопроизвольно рассосаться. Кроме этого, необходимо соблюдать здоровый образ жизни, специальную диету, контролировать и вовремя лечить заболевания органов желудочно-кишечного тракта.

Редким осложнением является прорыв кисты в протоки поджелудочной железы или в брюшную полость. Это может спровоцировать панкреатит или перитонит. Тогда необходимо менять тактику лечения вплоть до хирургической операции.

Диета при кисте ПЖ

Неотъемлемая часть консервативного лечения кист – это диета. Ее основные принципы:

  • употребление протёртой пищи;
  • только отварная или приготовленная на пару;
  • дробное питание, не менее 6 раз в день;
  • исключение животных жиров;
  • отказ от приправ и специй;
  • жареное и копчёное враги номер один;
  • противопоказано употребление алкоголя;
  • не рекомендуется злоупотребление сладостями, газированными напитками.

Операции при кисте ПЖ

Хирургический арсенал лечения кисты поджелудочной железы включает следующие операции:

  • чрескожная пункция;
  • дренирование кисты под контролем УЗИ;
  • внутреннее дренирование;
  • энуклеация кисты;
  • дистальная резекция поджелудочной железы с кистой.

Если киста ещё не сформирована (1-2 стадии формирования) и её размеры 3-5 см, то вариантами оперативного лечения являются чрескожная пункция и склерозирование или дренирование под контролем ультразвука.

Чрескожная пункция необходима для опорожнения содержимого кисты. Если она не связана с протоковой системой, то в полость кисты вводится склерозирующее вещество. Это приводит к смыканию её стенок и замещению кисты соединительной тканью.

Дренирование кисты

Дренирование кисты является методом выбора, когда размеры кисты 3-5 см и она находится в 1-2 стадии формирования. Это позволяет беспрепятственно проникнуть в ее полость. Также имеет значение связь кисты с протоковой системой железы. В такой ситуации прибегают к другим оперативным методикам.

Дренирование может быть выполнено чрескожно под контролем УЗИ или в результате операции по наложению анастомоза с двенадцатиперстной кишкой или желудком. Такая процедура будет называться внутренним дренированием. Суть метода в постоянном опорожнении и очищении полости кисты, которая впоследствии самостоятельно склерозируется.

Удаление кисты

Более радикальными считаются полостные операции.

Если киста существует больше 12 месяцев, её стенки полностью сформированы и она имеет размеры более 5 см, то её можно удалить либо совместно с участком поджелудочной железы, либо «вылущить».

Энуклеация (вылущивание) кисты – менее радикальная операция. Выполняется только в том случае, если киста не связана с протоковой системой поджелудочной железы и имеет хорошо обособленную капсулу.

Читайте также:  Как делают колоноскопию кишечника: показания, методика и результаты

Дистальная резекция поджелудочной железы с кистой относится к травматичным операциям, так как происходит удаление участка важного органа пищеварительной и эндокринной системы.

Многие оперативные методы в настоящее время становятся менее радикальными в связи с внедрением эндоскопической хирургии. Это позволяет заменить травматичные полостные операции на более щадящие. Удаление кисты или внутренне дренирование проводят с помощью лапороскопических установок.

Внимание! Статьи на нашем сайте носят исключительно информационный характер. Не прибегайте к самолечению, это опасно, особенно при заболеваниях поджелудочной. Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Вы можете записаться онлайн на прием к врачу через наш сайт или подобрать врача в каталоге.

Псевдокиста поджелудочной железы: причины, первые признаки и лечение

Псевдокиста поджелудочной железы — осложнение острого панкреатита, является новообразованием, заполненным панкреатическим соком. Стенки представляют собой достаточно плотную соединительную ткань. Изнутри полость выстлана гранулоцитами и фиброцитами.

Причины и механизм развития

Причинами формирования заболевания могут стать следующие факторы:

  • алкоголизм, чрезмерное употребление спиртных напитков;
  • неправильное питание, потребление жирных, жареных, копченых продуктов;
  • обширный некроз тканей за счет активного воспалительного процесса;
  • закупорка вирсунгова протока камнями и опухолью;
  • операция на близлежащих органах, травма живота;
  • сопутствующие заболевания в виде желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита.

Патология развивается стадийно. Первая стадия начинается с образования кистозной полости, выстланной грануляционной тканью. Процесс длится около четырех – шести недель. Для второй стадии характерно постепенное ограничение полости от окружающих тканей соединительнотканной капсулой.

Формирование продолжается около двух – месяцев. При третьей стадии капсула уплотняется, внутри полости все еще накапливается ферментативный секрет. Продолжительность составляет еще около полутора – двух месяцев. Четвертая стадия по-другому называется фазой «созревания» кисты.

Новообразование спокойно отделяется от всего органа.

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10) болезнь относится к разделу других патологий поджелудочной железы под кодом К86.2.

В зависимости от течения заболевания бывает трех типов:

  • острая;
  • подострая;
  • хроническая.

Без должной медицинской помощи патология может закончиться летальным исходом.

Симптомы

Клиническая картина зависит от размеров, расположения по отношению к близлежащим органам и скорости развития воспалительного процесса. При размерах новообразования до пяти сантиметров, больной вообще не испытывает какого-либо дискомфорта, а псевдокиста является находкой при ультразвуковом исследовании или патологоанатомическом вскрытии брюшной полости.

При больших размерах псевдокисты, особенно расположенной на головке органа, на первый план выходит болевой синдром. Боль отмечается в эпигастральном углу, правом и левом подреберье.

Псевдокиста поджелудочной железы: причины, первые признаки и лечение

Крупная псевдокиста на теле поджелудочной железы

Интенсивность различна, дискомфорт может приобретать ноющий, тянущий характер, а может напоминать кинжальное ранение от центра к периферии. Болевой синдром становится нестерпимой в нескольких случаях:

  • повышение давления в протоках органа;
  • повышение давления в желчных протоках;
  • давление новообразования на окружающие нервные окончания;
  • нарушение целостности псевдокисты, ее абсцедирование, кровотечения и так далее.

На втором месте по выраженности симптоматики стоит диспепсический синдром, который включает тошноту, неукротимую рвоту, снижение аппетита, метеоризм, слабость, расстройство стула. Стул при этом приобретает блеск за счет непереваренных жиров, подобный кал называют стеатореей. Итогом становится обезвоживание организма, ухудшающее самочувствие пациента.

При сдавливании желчного пузыря также наблюдается зуд кожных покровов, желтушность слизистых оболочек, эпидермис, увеличение печени, селезенки, темный окрас мочи, то есть клиническая картина напоминает механическую желтуху.

При абсцессе и активном размножении патогенной микрофлоры возможно повышение температуры, озноб, чрезмерное потоотделение, бледность кожи, снижение артериального давления, тахикардия, то есть появляются типичные признаки интоксикации организма.

Лечение

Терапия варьирует в зависимости от размеров псевдокисты. Хирургическое вмешательство показано при размерах новообразования более шести — семи сантиметров в диаметре, при наличии инфекционно-зараженных, а также быстрорастущих опухолей.

Удаление полости вместе с ее капсулой производится лапаротомически совместно с ревизией всех близлежащих органов.

В последнее время все большую популярность приобретают малоинвазивные пункционные методы, позволяющие убрать ферментативное содержимое.

На видео проводится трансмуральная цистодуоденостомия у пациента с хроническим панкреатитом. Внимание! Не рекомендуется к просмотру людям с тонкой (неустойчивой) психикой.

Из медикаментов и растворов наибольшей эффективностью обладают:

  • ингибиторы протонной помпы (омепразол);
  • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин);
  • м-холинолитики (атропин);
  • растворы солей калия и натрия для внутривенного введения.

Пациентам показана диета, запрещающая употреблять жареную, копченую, жирную, острую, консервированную пищу. Блюда должны быть небольших объемов, частота приема составлять пять – шесть раз.

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

  1. Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
  2. Кровотечения.
  3. Несостоятельность анастомозов.
  4. Сахарный диабет.
  5. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.