Дренаж желчного пузыря — виды, показания и противопоказания

Хирург, выполняющий операцию, сначала вшивает резиновую мягкую трубочку в просвет тонкого кишечника, а затем через разрез передней стенки живота выводит ее конец наружу и фиксирует его к коже с помощью шелковых швов.

Комплексные эндобилиарные и эндоскопические вмешательства при стриктурах гепатикоеюноанастомозов, осложненных механической желтухой

Воробей А.В. 1, Орловский Ю.Н. 1, Лагодич Н.А. 2, Орехов В.Ф. 3Белорусская медицинская академия последипломного образования1Минская областная клиническая больница2Республиканский научно-практический центр онкологии и , Беларусь

Введение

Доброкачественные стриктуры гепатикоеюноанастомозов (ГЕА) встречаются в 10-30% наблюдений после реконструктивных операций на желчных протоках и являются одной из серьезных проблем билиарной хирургии. В последнее время все большее распространение получают малоинвазивные методы диагностики и лечения холангиолитиаза на фоне стриктур ГЕА: продолжительное чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование, чрескожная чреспеченочная холангиоскопия с баллонной дилятацией соустья, литотрипсия с литоэкстракцией при двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ), стентирование. Проведение повторных реконструктивных операций отягощается многочисленными осложнениями и служит поводом к разработке щадящих малоинвазивных методов восстановления желчеоттока при стриктурах ГЕА в сочетании с холангиолитиазом.

Материал и методы

За период с 2002 по 2016 гг. в Республиканском центре реконструктивной хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии проходили лечение 58 пациентов со стриктурами ГЕА после ранее перенесенных реконструктивных операций на желчных протоках, в том числе с развитием внутрипеченочного холангиолитиаза (13 – 22,4% пациентов).

В связи с появлением современного оборудования (двухбаллонный энтероскоп — с 2009 г., рентгенхирургическое оснащение – с 2010 г., пероральный холедохоскоп – с 2016 г.) мы начали применять комплексное малоинвазивное лечение стриктур ГЕА. Малоинвазивные операции выполнили у 12 (20,7%) пациентов после ранее перенесенных ими реконструктивных операций на желчевыводящих путях (табл.).

Читайте также:  Все о современной эндоскопии гортани и ее особенностях

Комбинированная малоинвазивная технология сводилась к следующему. Первым этапом под контролем рентгеноскопии выполняли чрескожную пункцию и катетеризацию желчных протоков. В просвет их заводили интрадьюсер 10F, через который по проводнику проводили холангиоскоп системы SpyGlass. При наличии условий через его рабочий канал проводили лазерный световод 400 мкм и выполняли литотрипсию конкрементов (длина волны 1440 нм, мощность 12 Вт). У 4 пациентов через интрадьюсер проводили баллонный катетер диаметром 6-8 мм и осуществляли постепенную дилятацию стриктуры ГЕА с последующим продвижением конкрементов в петлю тощей кишки по Ру (Рис.1).

При больших размерах конкрементов проводили механическую литотрипсию баллонным дилятатором с ассистированием двухбаллонной энтероскопией «снизу» (методика «рандеву») и их литоэкстракцией щипцами и корзинкой Дормиа (1 наблюдение), проведенным через рабочий канал ДБ-энтероскопа (Рис.2).

У 2 пациентов при сомнении в адекватности баллонной дилятации зоны ГЕА производили стентирование нитиноловыми саморасширяющимися стентами обеих долевых протоков через зону ГЕА.

Разработанная нами технология «рандеву» (чрескожная чреспеченочная литотрипсия и «проксимальная» (антеградная) баллонная дилятация стриктуры ГЕА с ассистированием подведенным «дистально» (ретроградно) к стриктуре двухбалонным энтероскопом при хирургически измененной анатомии тощей кишки) имеет мировой приоритет.

Результаты

Послеоперационной и постманипуляционной летальности в исследовании не было. Среди ранних осложнений малоинвазивных вмешательств имелись: обострение холангита (5 пациентов); инкрустация желчными конкрементами стентов у 1 пациента (в течение 1 года после процедуры), потребовавшая повторной открытой операции; рецидивы стриктур ГЕА (2 наблюдения), для ликвидации которых в сроки от 6 мес. до 2 лет выполняли регепатикоеюностомию.

У всех пациентов методы малоинвазивного лечения в разных вариантах приведены в таблице 

Читайте также:  Биопсия поджелудочной железы противопоказания
Патология до операции Вид первичной операции Вариант малоинвазивного лечения  n

Опухоль головки поджелудочной железы

Панкреатодуоденальная резекция

Чрескожная чреспеченочная холангиоскопия + лазерная литотрипсия + баллонная дилятация ГЕА с литоэкстракцией

1

Холангиокарцинома дистального отдела холедоха

Панкреатодуоденальная резекция

Randevoux процедура: чрескожная чреспеченочная баллонная дилятация ГЕА + ДБЭ с литоэкстракцией

1

Посттравматическая рубцовая стриктура гепатикохоледоха

Гепатикоеюностомия на петле по Ру

ДБЭ-лазерная вапоризация

7

Чрескожная чреспеченочная баллонная дилятация с литоэкстракцией + стентирование зоны ГЕА

2

ДБЭ-литоэкстракция 

1

Заключение

Данные клинические наблюдения демонстрируют возможности комбинации малоинвазивных рентгенэндобилиарных и эндоскопических вмешательств при вышеописанной редкой патологии: сочетание антеградной лазерной литотрипсии, литоэкстракции и баллонной дилятации зоны суженного ГЕА при чрескожной чреспеченочной холангиоскопии и ДБ-энтероскопической ассистенции и малоинвазивных ретроградных хирургических вмешательств через рабочий канал ДБ-энтероскопа.

Подготовительный этап

Перед операцией пациента необходимо всесторонне обследовать для предотвращения нежелательных реакций. Всем больным проводится общеклиническое обследование, включающее анализы крови и мочи. При наличии сопутствующей патологии могут назначаться дополнительные анализы, диагностические процедуры и консультации специалистов.

Если операция выполняется по жизненным показаниям, то на обследование времени может не быть, и тогда оно сводится к минимуму.

  1. Для уточнения распространенности патологического процесса и определения степени деструкции проводится рентгенография височных костей в проекции Шюллера.
  2. Компьютерная томография позволяет более детально изучить структуру визуализируемой области и выявить некоторые важные детали, помогающие провести вмешательство наиболее щадящим способом.
  3. При наличии подозрения на онкологическое заболевание для более точной дифференциации патологического процесса рекомендуется использование магнитно-резонансной томографии.

Оборудование

Для создания лечебного магнитного поля разработаны аппараты ДКВ-1, ДКВ-2 и ИКВ-4, которые снабжены генераторами высокочастотных электрических колебаний и ступенчатыми регулировками мощности.

Оборудование укомплектовано:

  • диском-индуктором – спиралью из металлического провода, облаченной в пластмассовый каркас диаметром 20 и 30 см;
  • индукционным кабелем – изолированным резиной многожильным проводом длиной до 3,5 м.

    Для использования в гинекологической практике ИКВ-4 дополняется вагинальным, поясничным (малым, средним, большим), воротниковым аппликаторами.

    Также при проведении индуктотермии уместно использование аппаратов УВЧ-терапии с конденсаторными пластинами. Небольшие габариты резонансных индукторов и маломощное УВЧ-магнитное поле предоставляет возможность применять аппараты не только при хронических и подострых патологиях, но и при острых воспалительных заболеваниях.

Показания к дренированию при механической желтухе

Для лечения желтухи механического типа проводят процедуру наружного дренирования. Метод ликвидирует застой билирубина на время проведения терапевтических мероприятий, а после выздоровления катетер легко удаляется.

Показания к дренированию при механической желтухе

При диагностировании механической желтухи не всегда требуется малоинвазивное хирургическое вмешательство.

Показания к дренированию при механической желтухе

Решение о необходимости дренирования принимает лечащий врач при появлении следующих показаний:

Показания к дренированию при механической желтухе
  • острый воспалительный процесс в желчном пузыре или поджелудочной железе;
  • повреждение желчного протока;
  • образование гноя в желчевыводящих путях;
  • появление новообразований;
  • наличие конкрементов.
Показания к дренированию при механической желтухе

После дренирования при механической желтухе состояние больного улучшается за счет нормализации показателей желчного пигмента (билирубина) и возобновления оттока жидкости из печени.

Показания к дренированию при механической желтухе

Осложнения

Осложнения после энтеростомии, встречающиеся крайне редко, могут быть представлены возникновением:

  • кровотечений;
  • диареи;
  • инфекционных процессов;
  • кишечной непроходимости;
  • перитонита, обусловленного отхождением кишки от передней брюшной стенки;
  • сгустков крови;
  • флегмоны брюшной стенки;
  • утечки жидкости из кишечника вследствие отсутствия герметичности свища и обусловленной ею мацерации (раздражения) кожных покровов, окружающих стому;
  • грыжи в месте выполнения разрезов брюшной стенки;
  • неблагоприятной реакции на применение наркоза;
  • спаечных процессов в брюшной полости;
  • закупорки или протечки вводимых трубок, сопряженной с необходимостью их замены;
  • проблем с заживанием свища.

Риск возникновения осложнений существенно возрастает при наличии:

Осложнения
  • кровотечения;
  • заболеваний сердца и легких;
  • активного инфекционного процесса;
  • нарушений свертываемости крови;
  • пристрастия к курению.

Перед выполнением энтеростомии вышеперечисленные риски подлежат обязательному обсуждению с лечащим врачом.