TIPS – Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование

Заболеваний сердца большое количество, и каждое из них по-своему опасно для человека. Но самым распространенным и достаточно сложным в лечении считается закупорка сосудов, когда холестериновые бляшки преграждают путь потоку крови. В этом случае человеку назначают специальную операцию — шунтирование сосудов сердца.

Читайте также:

Применение цельнометаллических накостных направляющих шаблонов CAD/CAM-изготовления для дентальной имплантации Урок 5 — Список пациентов и приемов в CRM программе StomX для стоматологии Дентальная имплантация с применением навигационного имплантологического шаблона, изготовленного по технологии CAD/CAM Vertical & horisontal GBR. Вертикальная и горизонтальная направленная костная регенерация (НКР) PTFE Применение нестероидного противовоспалительного препарата Дексалгин после проведения операции дентальной имплантации Современная модификация техники остеотомии

Методика проведения операции

С середины прошлого столетия стандартным способом лечения практически любой формы гидроцефалии были так называемые шунтирующие операции, направленные на восстановление циркуляции спинномозговой жидкости. Принцип, положенный в основу подобных хирургических вмешательств, заключается в том, что избыток ликвора при помощи системы трубок и специального клапана выводят в естественные полости человеческого организма. В зависимости от того, куда будет истекать спинномозговая жидкость, выделяют вентрикуло-перитонеальное шунтирование, когда ликвор направляют в брюшную полость, вентрикуло-атриальное, если задействуют правое предсердие и т.д.

Первый вариант требует подковообразного доступа и последующего наложения фрезевого отверстия в черепной коробке. Нейрохирург устанавливает в желудочек головного мозга специальный катетер и, используя гибкие титановые проводники, создаёт подкожный туннель. По нему прямо до пупочной области и имплантируется дистальный катетер, а затем троакаром абдоминальную трубку погружают в брюшную полость.

Наиболее предпочтительным сейчас считается вентрикуло-атриальное шунтирование, предполагающие использование шарикового или диафрагмального клапана и наличие дополнительных приспособлений, призванных предотвращать затекание крови в атриальный конец имплантируемой системы. Несмотря на значительный прогресс и совершенствование видов применяемых клапанов главной проблемой остаётся чрезмерный сброс ликвора вследствие возникающего в вертикальном положении больного гидростатического давления между проксимальным и дистальным концом системы.

Для того, чтобы последний был точно установлен в правом предсердии (на уровне тела шестого грудного позвонка) катетер аккуратно продвигают через лицевую вену, потом по наружной яремной и верхней полой вене под рентген-контролем.

Современные клапанные ликворшунтирующие системы изготавливаются из инертных (нейтральных) силиконовых материалов. Функционируют они по механизму однонаправленного выведения цереброспинальной жидкости из кранио-спинальной полости, запускающегося при внутричерепном давлении, уровень которого превышает заданные показатели. Первая удачная попытка установки системы, снабжённой щелевидным клапаном, расположенным на её дистальном конце, была изготовлена американцем Джоном Холтером (John Holter) в середине прошлого столетия.

Продолжительность операции ликворного шунтирования – от 60 до 120 минут, госпитальный период приблизительно двое-трое суток. Применяется данный подход как самостоятельно, так и служит дополнительным этапом при другом вмешательстве.

Эффективны такие операции в подавляющем большинстве случаев (около 85%), однако осложнения здесь развиваются практически у половины пациентов. В зависимости от причины, спровоцировавшей нарушение функции импланта, заменяют либо весь шунт, либо его части. Как правило, осложнения, требующие ревизии установленной системы трубок, возникают в основном в период от полугода до двенадцати месяцев после проведения первичного хирургического вмешательства. При этом многие пациенты, которым выполнена та или иная шунтирующая операция (особенно в детском возрасте) в течение своей жизни вынуждены перенести не одно, а несколько повторных вмешательств (две или более ревизии). После этих операций человек становится как бы шунтзависимым, то есть вся его последующая жизнь зависит от качественной работы установленного шунта.

(495) 740-58-05 — бесплатная консультация по нейрохирургическим операциям в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Фамилия И.О. (*): Ваш E-mail (*): Ваш телефон (*): Предпочтения по стране лечения: Израиль Германия Австрия Швейцария Франция Греция Финляндия США Южная Корея Россия Другое Стоимость лечения и обслуживания: Эконом Оптимум VIP — уровень Описание проблемы: * -поля, обязательные для заполнения.

Лечение осложнений ликворошунтирующих операций

Осложнения ликворошунтирующих операций

Те или иные нежелательные последствия после хирургического лечения гидроцефалии встречаются приблизительно у 30% пациентов. Наибольшее число осложнений у оперированных детей приходится на дисфункцию шунтирующей системы. В ряде случаев осложнения после хирургических вмешательств имеют транзиторный характер, существенно не влияют на исход лечения и не требуют специальной коррекции. Другие переносятся пациентами тяжело и во многом определяют исход лечения гидроцефалии.

Читайте также:  Разрыв апоневроза наружной косой мышцы живота

К таким относятся инфекционно-воспалительные осложнения, послеоперационные эпилептические припадки, осложнения, связанные с неадекватной коррекцией ликворообращения, перитонеальные псевдокисты, эрозии кожи над дренажной системой.

Наиболее частыми бывают осложнения, связанные с неадекватной коррекцией ликворообращения.

В основном эти осложнения протекают в виде проявления гиподренажа (окклюзии) – недостаточного оттока жидкости из полости черепа или гипердренажа — избыточного оттока.

Гиподренаж.

Гиподренаж (окклюзия) — состояние, при котором сохраняется или возобнов-ляется спустя некоторый период времени картина гидроцефалии. Чаще всего это осложнение возникает при нарушении проходимости дренажной системы на различных уровнях. Нередко при этом течение гипертензионно-дислокационного синдрома оказывается более стремительным, чем до операции. Коррекция этого осложнения проводится путем реимплантации фрагментов шунта (вентрикулярного и/или перитонеального катетеров) или постановкой клапана более низкого давления.

Гипердренаж.

Гипердренаж (избыточный отток жидкости) проявляется в виде субдурально-го скопления ликвора, щелевидных боковых желудочков, краниостеноза, субдуральных и внутрижелудочковых гематом и диагностируется при помощи клинико-неврологических обследований и методов нейровизуализации (KT или MPT). Коррекция того осложнения проводится заменой клапана на клапан более высокого давления или установкой антисифонного устройства.

Шунт – инфекция.

Шунт-инфекция является  опасным для жизни  осложнением вентрикуло-перитонеального шунтирования. Это проявляется местными и общими симптомами: повышением температуры тела, изменением (покраснением) мягких тканей над шунтом, вялостью, сонливостью, выбуханием большого родничка, ростом окружности головы, выбуханием  поверхностных вен, рвотой, глазодвигательными нарушениями. Как правило, шунт-инфекция сочетается с нарушением работы шунта, что приводит к ещё большему ухудшению состояния ребенка.

Причины шунт-инфекции различны. Они могут быть связаны как с системой (повреждением шунта), так и с самим пациентом (обострение вялотекущей инфекции). Важным признаком шунт-инфекции является определение микроорганизмов в спинномозговой жидкости, взятой из шунта. Шунт-инфекция может проявиться не сразу, а иногда и через значительный временной интервал.

Если Вы заподозрили у своего ребенка шунт-инфекцию, Вы должны в срочном порядке обратиться к нейрохирургу для дообследования. При постановке диагноза шунт-инфекции обычно проводиться хирургическое лечение, направленное на удаление всех компонентов шунтирующей системы и уста-новкой наружного дренажа для нормализации оттока жидкости. После излечения и подготовки, ребенку имплантируется новая шунтирующая система.

Показания к шунтированию

При отсутствии результата от консервативного и медикаментозного лечения на помощь больному приходит сосудистая хирургия.

Закупоренные артерии – результат выраженного атеросклероза. К нему могут приводить такие проблемы, как:

  • повышение в крови уровня холестерина и других липидов;
  • сахарный диабет;
  • избыточный вес;
  • болезнь Бюргера;
  • аутоиммунные васкулиты;
  • курение.

При отсутствии медицинского наблюдения данные болезни часто приводят к сужению сосудистого просвета в ведущей артерии нижних конечностей.

Скопление бляшек на внутренних стенках приводит к:

  • ослабленному кровообращению;
  • кислородному голоданию;
  • болевому синдрому;
  • образованию некротических язв.
Показания к шунтированию

Если купировать процесс не удается, то операция – единственный способ предотвратить начало гангрены и последующую ампутации ног.

Лазерное лечение вен также может дать осложнение в виде закупорки.

Когда операция невозможна, хирург принимает решение о полном удалении пораженного сосуда.

Подвздошно-бедренное шунтирование применяется при односторонней закупорке артерии в тазу.

При закупорке обеих подвздошных артерий выполняют подмышечно-бедренное шунтирование.

При синдроме Лериша или поражении брюшной аорты — аорто-бедренное шунтирование.

Как проводится TIPS?

В прошлом эта процедура проходила в течение нескольких операций. Благодаря появлению интервенционной радиологии можно создать канал между ветвью воротной вены и печеночной вены, расположив с помощью катетера под контролем рентгеноскопии и мониторинга ультразвукового исследования металлические стенты (небольшой металлический протез в форме трубки). После стентирования кровь дренируется из воротной вены с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Введение катетеров, необходимых для процедуры, обычно осуществляется через прокол яремной вены (отсюда и название процедуры), через которую интервенционный радиолог затем достигает правой печеночной вены. TIPS обычно делается под местной анестезией с предшествующей профилактикой антибиотиками.

Первый катетер необходим для введения контрастного вещества, которое позволяет с помощью радиологического контроля изучить анатомию системы воротной вены. Второй катетер, как правило, необходим для того, чтобы ввести стент, с целью соединить две венозные системы, тем самым уменьшив давление внутри воротной вены.

При отсутствии осложнений пребывание в больнице длится не менее 4 — 5 дней.

Актуальные методы диагностики аневризм мозга

Около 60-70% мозговых аневризм протекают без выраженной симптоматики. При малейшем подозрении на наличие либо разрыв аневризматического мешка производится полное обследование сосудистого бассейна ГМ. Есть несколько способов верификации АБГМ.

Читайте также:  Аварии общественного транспорта: причины и правила поведения

Селективная церебральная ангиография

Данная диагностическая методика признана наиболее информативной для своевременного обнаружения мозговых патологий: венозных соустий, артериальных аневризм, окклюзий, стеноза отдельных участков сосудистой системы. Данное исследование подразумевает введение контрастного йодсодержащего раствора с последующей фиксацией его распространения при помощи рентгеновской аппаратуры. Выделяются несколько видов ангиографии:

Актуальные методы диагностики аневризм мозга

Виды ангиографии сосудов головного мозга: КТ, МР и прямая селективная

Доступ к целевым сосудам производится через правую бедренную артерию. Катетер специальной формы через интродъюсер (антитравмирующая трубка с клапаном) заводится в основные магистральные артерии, питающие мозг. Современные установки позволяют в режиме реального получать высококачественные трехмерные изображения сосудистого русла. При смене проекции (положения C-дуги) интегрированная объемная модель будет соответствующим образом отклоняться на демонстрационном мониторе, помогая визуально оценить реальное состояние сосудистого дерева, найти аневризматические поражения.

Ротационная ангиография с 3D реконструкцией – наиболее точный метод, помогающий выбрать ангуляцию с оптимальным отображением шейки аневризмы и расположенных рядом сосудов, выстроить верную тактику дальнейшего лечения интракраниальных аневризматических образований сложной формы, непростой локализации.

Шунтирующие операции в нейрохирургии

читать далее

Шунтирующие операции в нейрохирургии – хирургические вмешательства с использованием шунтирующих систем. Применяются в лечении различных видов гидроцефалии, в том числе связанной с кистами головного мозга.

Позволяют обеспечить отток избытка цереброспинальной жидкости в брюшную полость, правое предсердие, цистерны мозга или наружу (в специальную емкость). Шунты представляют собой дренажные трубки с односторонним клапаном.

После проведения шунтирующих операций в нейрохирургии требуется постоянное наблюдение и повторные вмешательства с целью ревизии или замены систем дренирования.

Вентрикулоперитонеальное, вентрикулоатриальное шунтированиеКистоперитонеальное шунтированиеЛюмбоперитонеальное шунтированиеСирингосубарахноидальное шунтирование при сирингомиелииЭндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочкаНаружное вентрикулярное дренирование

Фильтр:

Скрыть фильтр

Шунтирующие операции в нейрохирургии – хирургические вмешательства с использованием шунтирующих систем. Применяются в лечении различных видов гидроцефалии, в том числе связанной с кистами головного мозга.

Позволяют обеспечить отток избытка цереброспинальной жидкости в брюшную полость, правое предсердие, цистерны мозга или наружу (в специальную емкость). Шунты представляют собой дренажные трубки с односторонним клапаном.

После проведения шунтирующих операций в нейрохирургии требуется постоянное наблюдение и повторные вмешательства с целью ревизии или замены систем дренирования.

Шунтирующие вмешательства применяются при лечении любых видов гидроцефалии в случаях, когда невозможно устранить причину ее развития.

Показаниями являются избыточная секреция или недостаточное всасывание цереброспинальной жидкости, окклюзия путей оттока при невозможности ее ликвидации, продуцирующие цереброспинальную жидкость кисты.

У детей шунтирование производится при прогрессировании гидроцефалии и низкой вероятности спонтанного выздоровления. У взрослых для определения целесообразности операции выполняют тестовую люмбальную пункцию, положительный результат которой свидетельствует в пользу шунтирования.

Шунтирующие операции в нейрохирургии

Хирургические вмешательства с установкой дренажных систем противопоказаны пациентам в тяжелом состоянии, с декомпенсированными или воспалительными заболеваниями внутренних органов, при наличии воспалительного процесса в тканях и оболочках мозга, при крайней степени гидроцефалии. Оперативное лечение нецелесообразно при компенсированной и непрогрессирующей гидроцефалии.

Методика проведения

Суть шунтирующей операции заключается в создании пути оттока цереброспинальной жидкости из полостей и пространств, в которых она циркулирует. Наиболее часто применяют дренирование одного из желудочков мозга, соединяя его шунтирующей системой с брюшной полостью (вентрикулоперитонеальный шунт) или с полостью правого предсердия (вентрикулоатриальный шунт).

Дренирование может осуществляться из подпаутинного пространства спинного мозга (люмбоперитонеальный шунт). Отдельно производят шунтирование кист. Разработаны эндоскопические методики шунтирующих операций, наиболее популярной является вентрикулоцистерностомия дна III желудочка.

В последние годы используются современные шунтирующие системы с программируемым клапаном, позволяющие регулировать уровень внутричерепного давления извне.

Осложнения

После имплантации шунта может произойти его инфицирование с развитием шунт-инфекции. Возможно разъединение шунта, его блокада либо обструкция клапана с частичным или полным прекращением оттока цереброспинальной жидкости.

Иногда наблюдается избыточный отток цереброспинальной жидкости по шунту, что приводит к снижению внутричерепного давления, возникновению головокружения и интенсивной головной боли.

Предотвратить это осложнение можно, применяя программируемые шунтирующие системы.

Вентрикулоперитонеальное шунтирование может осложниться перитонитом, асцитом, травматизацией органов брюшной полости. Вентрикулоатриальное шунтирование в отдельных случаях провоцирует возникновение эндокардита или эмболии.

В результате операций могут развиться и другие осложнения, связанные с использованием общего наркоза и проведением хирургических манипуляций на тканях головного мозга. Пациент с установленным шунтом становится шунтозависимым.

Всем больным, перенесшим такое вмешательство, необходимо регулярное наблюдение для своевременного выявления осложнений. Большинство осложнений требуют повторной операции и замены шунта.

Подготовка к бедренно-берцовому шунтированию

Атеросклероз является системным заболеванием. Это означает, что атеросклеротические изменения, проявившиеся в виде атеросклероза нижних конечностей, могут присутствовать и в других частях артериальной системы. Иными словами, атеросклероз нижних конечностей может быть предвестником, например, атеросклероза коронарных артерий. Чтобы минимизировать риск развития осложнений на сердце при проведении операции, бедренно-берцовому шунтированию должно предшествовать комплексное обследование, включающее:

  • анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма и другие по назначению врача);
  • общий анализ мочи;
  • инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сосудов.

Необходимо известить врача о принимаемых препаратах. Приём некоторых препаратов нужно прекратить за неделю до операции.

Вечером накануне операции допустим легкий ужин. После полуночи ничего есть и пить уже нельзя.

Как подготовиться к шунтированию

Мероприятия по подготовке, в первую очередь, требуют сдачи общих анализов крови и мочи, биохимического исследования крови, коагулограммы и других лабораторных показателей. Кроме того, хирургу потребуется вся актуальная информация по обследованиям вроде УЗИ, эндоскопии и прочих.

За 2-3 суток необходимо начать придерживаться бесшлаковой диеты, то есть отказаться от продуктов, способствующих усилению образования газов в кишечнике.

Проведение операции возможно только строго натощак, поэтому за 12 часов до её начала пациенту запрещено есть и пить, курить, жевать жевательную резинку.

Перед сном необходимо поставить очистительную клизму и принять таблетку слабительного, чтобы очистить кишечник.

Приём любых медикаментов за 14 дней до даты операции должен быть согласован с лечащим врачом.

Портосистемное шунтирование

Разнообразие методов хирургического портосистемного шунтирования, применяемого при лечении портальной гипертензии, служит, в некотором роде, доказательством изобретательности хирургов.

Оглавление:

Видео: В Шымкенте проводят уникальные почечные операции

Со временем, когда пройдет «эра шунтирования», большинство хирургов-стажёров не смогут увидеть шунт, который и сейчас применяют ограниченно, лишь в определённых группах пациентов (больные с нецирротическими формами портальной гипертензии, а также лица, проживающие на территориях, где нет возможности использовать новейшие медицинские технологии).

Операции портосистемного шунтирования классифицируют на селективные и неселективные. Последние редко сопровождаются развитием энцефалопатии, но они менее эффективны для остановки острого кровотечения.

Основные и наиболее популярные методы – дистальное спленоренальное шунтирование, или шунт Уоррена, и портокавальное? (мезокавальное) шунтирование с использованием политетрафторэтиленового (ПТФЭ) трансплантанта малого диаметра.

В контролируемом исследовании по сравнению дистального спленоренального шунта и эндоскопической склеротерапии было показано, что первый способ позволяет эффективнее контролировать кровотечение, однако существенных преимуществ не имеет.

Шунт Инокучи, устанавливаемый между левой желудочной и нижней полой венами, не нашёл применения нигде, кроме Японии. Возможно, это связано с техническими трудностями из-за хрупкости левой желудочной вены.

Приведённые методы портокавального шунта особенно эффективны для снижения давления в портальной системе, однако их использование сопряжено с высоким риском развития энцефалопатии. Преимущества трансплантата из ПТФЭ состоит в том, что он селективен и поддерживает портальный кровоток.

Критерием включения пациентов в исследование служил эпизод кровотечения после неудачной попытки или невозможности склеротерапии и перевязки варикозно расширенных вен. Показатель смертности в первые 30 дней при использовании шунта малого диаметра составил 20%, а после трансюгулярного шунтирования – 15%.

Уже доказано, что при портосистемном шунтировании у больных циррозом показатели послеоперационной смертности выше и составляют (в специализированных центрах у пациентов со степенью C по шкале Чайлда) 26,1%. Пятилетняя выживаемость при прогрессирующем заболевании печени ниже, а шунтирование повышает нагрузку на больного и, соответственно, риск развития энцефалопатии. В настоящее время портосистемное шунтирование не является обязательным этапом лечения цирроза печени. Крупное многоцентровое исследование, посвящённое сравнению трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного и дистального спленоренального шунтирования, пока не завершено.

Видео: портокавальный шунт у

При лечении пациентов-кандидатов на трансплантацию печени портосистемное шунтирование применяют не всегда ввиду существенного повышения риска последующего хирургического вмешательства.

Если же шунтирование неизбежно, т.е.

эффективность прочих методов лечения недостаточна, хирургическое вмешательство рекомендовано выполнять максимально далеко от ворот печени (спленоренальное или мезокавальное шунтирование).

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Методика заключается в создании искусственного внутрипеченочного соустья между воротной и печеночной венами при помощи постановки сетчатого металлического стента под контролем рентгеноскопии.

Применяют для лечения осложнений портальной гипертензии. Вмешательство направлено на снижение градиента давления в венозной системе печени менее 12 мм

Манипуляцию выполняют в специализированных гепатологических центрах. Стентирование не исключает трансплантацию печени, если стент не заведен в воротную вену слишком далеко.

Показания к проведению шунтирования

Не поддающееся терапии острое кровотечение из варикозных вен. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии и эндоскопических процедур, направленных на остановку кровотечения, бывает основным показанием к портосистемному шунтированию.

Перед стентированием устанавливают зонд Сенгстакена-Блэкмора. Методика особенно эффективна при желудочных и ректальных варикозных венах.

Вторичная профилактика рецидива кровотечения из варикозных вен (в том случае, если медикаментозная или эндоскопическая профилактика неудачна).

Рефрактерный асцит снижает необходимость в проведении парацентезов с удалением больших объемов асцитической жидкости. Процедура не снижает смертность и увеличивает риск ПЭ.

Противопоказания

  • Внутрипеченочные процессы (кисты, опухоли).
  • Окклюзия сосудов (полный тромбоз печеночной или воротной вены).
  • Сердечно-легочная патология (тяжелая легочная гипертензия, застойная сердечная недостаточность).
  • Высокий риск кровотечения (MHO >1,5, количество тромбоцитов