Биомеханика нижней челюсти и ее значение в протезировании

На красоту лица очень сильно влияет то, насколько правильный прикус. Любые изменения в челюстно-лицевой области приведут к изменению внешности человека в целом.

Что провоцирует / Причины Дистального прикуса (верхней макрогнатии, прогнатии):

Причины возникновения разнообразны. В основе развития прогнатии могут лежать нарушения нормального неравномерного развития челюстей, наблюдающиеся во внутриутробном периоде. Известно, что к концу второго месяца антенатального развития у эмбрионов имеется прогнатическое соотношение челюстей, затем прогеническое. К моменту рождения опять образуется прогнатическое соотношение челюстей (младенческая ретрогения), что обуславливает максимальные возможности для естественного вскармливания. Это позволяет ребенку в грудном возрасте при сосательных движениях свободно перемещать нижнюю челюсть вперед, стимулируя ее передний рост. Таким образом, постепенно у ребенка к моменту прорезывания молочных резцов прогнатическое соотношение челюстей превращается в ортогнатическое.

При искусственном вскармливании, особенно неправильном, ребенку почти не приходится делать усилий при сосании, а значит не происходит роста нижней челюсти, что является одной из причин развития дистального прикуса. К ним относят также нейрогуморальные факторы, нарушения координированной работы жевательных мышц, в частности гиперактивность мышц, смещающих нижнюю челюсть дистально, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, особенно сосание большого пальца, несвоевременное лечение и удаление молочных зубов при отсутствии протезирования.

Следствием преждевременного удаления молочных моляров является ретенция премоляров, дистопия постоянных клыков, феномен Попова Годона в области зубов, противостоящих дефекту. Все это создает блок и препятствует нормальным артикуляционным движениям нижней челюсти. Эти нарушения необратимы и не поддаются саморегуляции, так как в патологический процесс вовлекаются все звенья артикуляционной цепи.

Особо важное значение в формировании дистального прикуса имеет нарушение носового дыхания. По данным А.А. Погодиной, зубочелюстные аномалии сочетаются с нарушениями носового дыхания у 34% детей, тогда как у детей с ортогнатическим прикусом носовое дыхание нарушено лишь у 6%. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, аденоиды на задней стенке глотки, увеличенные небноглоточные миндалины и другие хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, являются механическим препятствием для носового дыхания.

R. Fränkel рассматривает нарушения функции жевания, глотания, дыхания, речи, а также изменения тонуса мышц околоротовой области, затылка и шеи при нарушениях осанки как первопричину возникновения зубочелюстных аномалий. Особенно вредными он считает затруднение носового дыхания и привычку держать рот открытым.

При ротовом дыхании верхний зубной ряд, не имея внутренней опоры языка (он опускается вниз), суживается под действием щечных мышц, удлиняется и выступает вперед. Слабость круговой мышцы рта способствует вестибулярному смещению верхних передних зубов. Создающееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию высокого («готического») неба.

Прогнатическое соотношение зубных рядов (зубоальвеолярная форма) может быть обусловлено несоответствием величины коронок верхних и нижних моляров. Это можно проверить с помощью индексов и Тонна. Причиной аномалии может быть неполное прорезывание моляров, вестибулярный наклон верхних передних зубов и отвесное положение нижних, дистальное смещение нижней челюсти. Выстояние переднего участка зубного ряда зависит от степени отклонения фронтальных зубов, поэтому при их протрузии дуга удлиняется, при ретрузии укорачивается.

Основным патогенетическим фактором скелетных форм дистального прикуса Ф.Я. Хорошилкина и Е.Н. Жулев считают недоразвитие нижней челюсти или ее дистальное положение в черепе. По их мнению, нередко также встречается удлинение тела верхней челюсти и ее смещение вперед.

Способы

При неполном отсутствии зубов проводится протезирование, которое предусматривает определение центральной окклюзии. Неверное фиксирование центральных пропорций может повлечь множество нежелательных эстетических и функциональных последствий.

Определить ЦО можно такими способами:

  1. Если антагонирующие пары присутствуют с обеих сторон, то для вычисления центрального соотношения применяются окклюзионные валики, изготовленные из воска.

    Для того чтобы установить ЦО, восковый валик аккуратно накладывается на нижний зубной ряд и припасовывается к верхнему. Затем определяется мезиодистальное положение челюстей.

  2. Если антагонисты находятся в трёх окклюзионных точках (спереди, слева и справа).

    Поскольку нижняя черта подбородка фиксируется натуральными зубами, центральные пропорции устанавливают без использования окклюзионных валиков.

    Эта методика вычисления ЦО заключается в фиксации максимального количества жевательных контактов. Допустимо применять такую методику при отсутствии двух боковых или четырёх фронтальных зубов.

  3. Если антагонирующие пары совсем отсутствуют, то окклюзия не прослеживается. Поэтому, для того, чтобы выяснить ЦО, необходимо установить и зафиксировать такие параметры — определение нижней точки лица, измерение мезиодистального расположения челюстей и окклюзионной поверхности.
Способы

Для определения корректного расположения зубов в центральном сопоставлении, используется следующая методика:

  • если присутствуют антагонические пары, окклюзия проверяется путём смыкания челюсти.

    Для этого на жевательную поверхность припасованного валика приклеивают размягченную тёплую полосу из воска и вставляют в ростовую полость, после чего пациент быстро сжимает челюсть, пока воск не остыл.

    В результате таких действий на восковой полосе образуется слепок, по которому изготавливается конструкция протеза в центральном сопоставлении;

  • при соприкосновении жевательной поверхности верхнего и нижнего валиков, производят клиноподобные нарезки на верхнем валике.

    С нижнего валикасрезают небольшой слой, затем сверху накладывают тёплую полосу из воска. Когда пациент сжимает зубы, восковая накладка нижнего валика в виде клиноподобных выпуклостей вставляется в нарезки верхнего.

    Далее валики достают из ротовой полости, и после их полного охлаждения отправляют в лабораторию для создания протезов.

Статические методы определения жевательной эффективности по Н.И. Агапову и И.М. Оксману

В силу сказанного многие авторы начали работать над установлением постоянных величин для определения жевательного давления зубов. Авторы с этой целью применяли сравнительную методику измерения жевательного давления. Приняв жевательное давление самого слабого зуба, т. е. бокового резца, за единицу измерения, они сравнивали с ним жевательное давление остальных зубов. При этом получились величины, которые могут быть названы константами, так как они являются постоянными. Авторы с своем методе руководствовались анатомо-топографическими особенностями данного зуба — величиной жевательной или режущей поверхности, количеством корней, толщиной и длиной этих корней, количеством бугров, поперечным сечением шейки, расстоянием местоположения зубов от угла нижней челюсти, анатомо-физиологическими особенностями пародонта и т. д.

Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов (табл. 5).

Для получения представления о нарушениях жевательного аппарата обычно подсчитывают количество зубов. Эта методика неверна, так как дело не только в количестве зубов, но и в их жевательной ценности, в их значении для жевательной функции. Таблица жевательных коэффициентов зубов дает возможность при учете потери жевательной эффективности получить представление не только о количестве, но и до некоторой степени о жевательном коэффициенте зубов. Однако данная методика нуждается в поправке. Эта поправка и сделана Н. И. Агаповым. При исчислении жевательной эффективности нарушенной зубочелюстной системы должны быть приняты во внимание только зубы, имеющие антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, почти лишены значения как органы жевания. Поэтому подсчет должен быть не по количеству зубов, а по количеству пар артикулирующих зубов (табл. 6).

Указанная поправка весьма существенна и пользование этой поправкой дает совершенно иные цифры, чем определение жевательной эффективности без этой поправки. Пример—зубная формула:

Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна 0, ибо больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов. И. М. Оксман предлагает следующие жевательные коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей (табл. 7).

И. М. Оксман считает необходимым, кроме функциональной ценности утерянных зубов, учитывать еще функциональное состояние оставшихся зубов. Функциональное состояние следует оценивать по подвижности зуба. Зубы с патологической подвижностью первой степени считаются нормальными, второй степени — как зубы, имеющие только 50% жевательной ценности, зубы с патологической подвижностью третьей степени, а также многокорневые зубы с острым периодонтитом считать как отсутствующие. Зубы, пораженные кариесом, которые могут быть запломбированы, следует считать полноценными.

По Н. И. Агапову, отсутствие зуба на одной челюсти расценивается как отсутствие двух зубов (указанный зуб и одноименный антагонист). Учитывая это, И. М. Оксман предлагает вести запись в виде дроби: в числителе пишется цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе — цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на нижней челюсти. Такое обозначение функциональной ценности дает правильное представление о прогнозе и результате протезирования. Исчисление жевательной эффективности по И. М. Оксману несомненно более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, так как по этой схеме врач получает более полное представление о состоянии зубочелюстной системы.

Функциональное значение бугорков

Щечные бугорки верхних и нижних моляров, а также язычный бугорок нижнего моляра выполняют защитную функцию. Небный бугорок верхнего моляра является опорным.

В процессе смыкания зубов в центральном положении происходит контакт небных бугорков верхних зубов с центральными ямками или же краевыми выступами моляров и премоляров нижней челюсти. Также отмечается контакт щечных бугорков нижних зубов с центральными ямками и краевыми выступами моляров и премоляров, локализованных сверху.

Обратите внимание! Щечные бугорки зубов нижней челюсти и небные верхней — опорные, удерживающие. Язычные бугорки нижних зубов и щечные верхних — направляющие, защитные (предотвращают прикусывание щеки и языка).

При осуществлении жевательных движений нижняя челюсть должна скользить по поверхности зубов верхней челюсти без препятствий. Бугорки плавно скользят по скатам антагонистов без нарушения окклюзионных взаимоотношений.

При этом они должны сохранять плотный контакт. Сагиттальные и боковые движения отражаются на поверхности первых моляров нижней челюсти расположением поперечных и продольных фиссур, это называется “окклюзионным компасом”.

Важно! Этот ориентир необходим в процессе моделирования окклюзионной поверхности зубов.

Во время движения нижней челюсти по направлению вперед направляющие бугорки жевательных зубов верхней локализации осуществляют скольжение по центральной фиссуре зубов, расположенных снизу. Во время боковых движений скольжение реализуется по фиссуре, которая разделяет срединный щечный и заднещечный бугорки нижнего моляра.

В процессе комбинированного движения осуществление скольжения наблюдается по диагональной фиссуре, какая разделяет срединный щечный бугорок. “Окклюзионный компас” характерен для всех зубов боковой группы.

“Окклюзионный компас” — А и С — сагиттальные движения, В и Е — трансверзальные, D — комбинированное.

Еще один важный фактор биомеханики нижней челюсти — высота бугорков жевательных зубов. Этот параметр определяет величину начального суставного сдвига.

Это происходит из-за того, что в процессе боковых движений нижней челюсти головка с рабочей стороны до начала вращательных движений перемещается кнаружи, головка балансирующей стороны перемещается вовнутрь. Такой характер движения осуществляется в границах 0-2 мм.

Чем больше пологость скатов бугорков, тем больше будет величина начального суставного сдвига. Так определяют свободную подвижность зубных рядов касательно друг друга в границах центральной окклюзии.

Обратите внимание! В процессе моделирования искусственных зубов очень важно учитывать характеристики бугорков, а также наклоны скатов жевательных зубов. Иначе возможны нарушения взаимодействия элементов ВНЧС, то есть прогрессирование суставной дисфункции.

Анатомо-физиологический метод определения высоты прикуса

Прежде чем перейти к описанию метода, следует подробно остановиться на анатомо-физиологических данных, которые послужили основой для его фиксированной высоты прикуса приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица (рис. 215).Для того чтобы восстановить нормальную конфигурацию лица, нарушенную утратой фиксированного прикуса, и создать тем самым эстетический оптимум, нужно иметь в виду, что при правильно определенной высоте прикуса губы должны лежать свободно, без напряжения, касаясь друг друга на всем протяжении. Они не должны западать или быть напряженными. Углы рта при этом слегка приподняты, носогубные складки ясно выражены.

Эти данные в свое время были положены в основу ранее применявшегося анатомического метода определения высоты прикуса. Восстанавливая взаимоотношения анатомических образований, окружающих ротовую щель, удается изменить внешний вид человека.

Однако в определении высоты прикуса допускались большие ошибки. Причина их заключалась в субъективности оценки положения того или иного анатомического телерентгенографическими исследованиями было установлено, что контуры мягких тканей лица часто имеют различный характер, иногда зависящий от их толщины, а не от высоты для определения высоты прикуса, при которой были бы созданы наилучшие условия для деятельности мышц и сустава, анатомический метод был дополнен более точным критерием. Таким критерием оказалось положение физиологического покоя нижней челюсти.

Как известно, вне разговора и жевания зубы человека редко находятся в контакте со своими антагонистами. У подавляющего большинства людей нижняя челюсть в это время бывает слегка опущенной и между зубными рядами появляется просвет в пределах от 1 до 8 мм.

Челюсть в этом положении удерживается антигравитационным рефлексом. Это состояние связано с физиологическим покоем мышц жевательного аппарата, находящихся в максимальном расслаблении. Состоянию физиологического покоя жевательного аппарата сопутствуют определенные взаимоотношения органов, окружающих ротовую при этом лежат свободно, носогубные складки о физиологическом покое нижней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения высоты прикуса, получившего название определения высоты прикуса состоит в следующем. Больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием.

По окончании его нижняя челюсть устанавливается в положении физиологического покоя, а губы, как правило, смыкаются свободно, прилегая друг к другу.

В таком положении врач измеряет расстояние между двумя точками, нанесенными на кожу у основания перегородки носа и на в рот вводят шаблоны с прикусными валиками и просят пациента сомкнуть их. Следует помнить, что высота прикуса должна определяться в положении центральной при обработке прикусных валиков имело место неоднократное открывание и закрывание рта, больной чаще всего устанавливает челюсть в центральной окклюзии. Если этого не произойдет, то врач имеет возможность фиксировать положение центральной окклюзии следующими приемами.

После введения прикусных валиков расстояние между намеченными точками измеряют вновь. Это расстояние называется окклюзионной высотой. Оно должно быть меньше высоты покоя на 2—3 мм. Если высота нижней трети лица при покое и смыкании прикусных валиков оказалась равной, то прикус повышен.

Необходимо снять слой воска с нижнего прикусного валика. Если окклюзионная высота более чем на 3 мм ниже высоты покоя, следует увеличить высоту нижнего прикусного того как путем измерений определена высота прикуса, обращают внимание на ткани вокруг ротовой щели. При правильной высоте прикуса восстанавливаются нормальные контуры нижней трети понижении высоты прикуса опускаются углы рта, носогубные складки становятся резко выраженными, верхняя губа укорачивается. В этом случае необходимо еще раз проверить данные измерений высоты покоя и окклюзии.

При повышении высоты прикуса губы смыкаются с напряжением, сглаживаются носогубные складки, верхняя губа удлиняется. В этом отношении показательна одна проба. Если дотронуться до линии смыкания губ кончиком пальца, то они моментально раскрываются, чего не бывает, если они лежат свободно.

Если конфигурация тканей, окружающих ротовую щель, вызывает подозрения на повышение высоты прикуса, то следует вновь проверить все измерения как высоты покоя, так и окклюзионной высоты.

Методы лечения

Лечение атрофии альвеоляра направлено на увеличение его диаметра и высоты за счет проведения нескольких хирургических манипуляций.

Коррекция альвеолярного отростка

Выполняется при незначительных изменениях отростка, которые возникли после оперативного вмешательства, удаления опухоли или остеомиелита.

Восстановление прежнего объема костных тканей необходимо как для получения хорошей поддержки протезу, так и для улучшения эстетики.

Коррекция проходит при помощи нескольких методик альвеолопластики.

К таковым относятся:

  • Манипуляция «внакладку». При такой операции делается накладка имплантата по длине гребня отростка. Технология восстановления проводится в случае, если высота альвеоляра немного меньше нормы, или присутствуют в кости бугры, новообразования и излишки.
  • Остеотомия и транспозиция одной из стенок кости. В ходе операции надламывается стенка, полость заполняется специальной композитной массой, накладываются швы, ускоряющие процесс регенерации.
  • Хирургическая манипуляция, проводимые внутри кости. Проводится только после вертикальной остеотомии.

По завершению пластики пациент первые 5—7 дней должен носить повязку, после, она заменяется каппами, и только через 6—8 месяцев, в сформировавшийся правильно отросток, разрешается размещать имплантат.

Коррекция альвеоляра включает и процедуру его наращивания (аугментация). Манипуляция необходима для увеличения его объема. Она обычно проводится перед вживлением имплантатов.

В качестве материала для аугментации могут использоваться:

  • взятая у самого пациента костная ткань (обычно из зоны роста третьего моляра);
  • кость, взятая у донора;
  • животный трансплантат (используются костная ткань коровы);
  • искусственно выращенный материал.

Любой из видов биоматериала фиксируется на небольшие титановые винты. Все рассмотренные манипуляции выполняются под анестезией, поскольку достаточно болезненные.

Перемещение нижнелуночного нерва

Проводится в случае, если деструкция выявлена только на нижней челюсти, и высота края кости расположена ниже от нижнелуночного нерва на 1,0 см и более. В такой ситуации проводится транспозиция (перемещение) вниз данного нерва.

Манипуляция проходит под общей анестезией, т.к. для успешности перемещения важно, чтобы пациент пребывал неподвижно. Иначе, если будут совершаться даже незначительные произвольные движения, случайно может быть поврежден или деформирован нерв, а в самих нервных волокнах возникнуть воспаление.

После введения анестетика, хирург, основываясь на данные объемной компьютерной томографии, специальным аппаратом вдоль линии прилегания нерва разрезает ткани.

Методы лечения

Через него при помощи специального инструмента меняется месторасположение нерва путем его смещения в сторону. Подобная манипуляция освобождает место для размещения и закрепления протезной конструкции.

От нее нервы отгораживаются тонкой мембраной из коллагена, а наружная область наполняется костным материалом.

Важно! Обычно, описанная выше процедура, проводится непосредственно перед установкой имплантата.

Посадка трансплантата

Выполняется при выраженной атрофии или запущенном состоянии. Трансплантат может быть аутопластическим, аллопластическим или экспластическим.

Последний из трех вариантов используется чаще всего. В ходе операции из интактного материала в периостат ставится каркас, из которого выводятся штифты для насадки съемной протезной конструкции.

Для увеличения высоты гребня могут быть использованы материалы из акриловых смол или трупный хрящ.

Основные этапы сложного удаления нижнего зуба мудрости и применяемый инструментарий.

Этот материал содержит подробную информацию о процедуре простого удаления зуба мудрости.

Здесь поговорим о показаниях и противопоказаниях к операции по цистэктомии кисты зуба.

Гингиво-остеопластика

Операция эффективна при тяжелой (полной) атрофии отростков. Процедура проводится под наркозом и подразумевает наращивание отростка натуральным или искусственным материалом в виде клеток кости.

Хирург разрезает слизистую и надкостницу по краю десны и вершинам десенных сосочков, отслаивает лоскут ткани, удаляет эпителий, патологические грануляции и конкременты.

Далее из края костной полости берутся небольшие кусочки, которые используются для изготовления пластичного материала. Альвеолярный участок заполняется пастой, представляющей смесь из стерильного ксенопластика и маленьких фрагментов аутокости.

Лоскут возвращается на свое место и фиксируется с языковой стороны полиамидными швами.  Затем на оперированную область накладывается повязка с лечебной пастой, ускоряющей процесс заживления.

Важно! При тяжелой степени атрофии гингиво-остеопластика показывает положительный результат в 90% всех случаев.

Способов восстановить альвеолярный отросток очень мало, и в любом случае требуется хирургическое вмешательство. Каждый из четырех способов требует продолжительного периода реабилитации и строгого контроля со стороны врача.

В видео представлен один из способов лечения атрофированной боковой нижнечелюстной области.

Преимущества бюгельных протезов по сравнению с пластинчатыми

  • Малый объем базисной части, благодаря чему повышается комфортность использования протеза, устраняются нарушение произношения и тошнота, которую испытывают некоторые пациенты с пластинчатыми конструкциями на верхней челюсти.
  • Наличие дуги позволяет равномерно распределить жевательную нагрузку между разными сторонами протеза.
  • Опорные кламмеры и аттачмены частично передают нагрузку через опорные зубы, благодаря чему снижается давление на слизистую протезного ложа.
  • Десневые сосочки и значительная часть слизистой оболочки освобождены от покрытия базисной пластиной.
  • Возможность коррекции аппарата.
Читайте также:  Почему хрустит челюсть при жевании: возможные причины и лечение